Czego nie mówi się o koronawirusie?

SuperWywiad z lekarzem Marcinem Lewickim z Katedry i Zakładu Epidemiologii i Metodologii Badań Klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Pierwszy przypadek zakażenia koronawirusem w Chinach stwierdzono 31 grudnia. Dziś jest niemal wszędzie. Dlaczego tak szybko się rozprzestrzenia?
– Wirus jest bardzo zakaźny, a poza tym dużo podróżujemy, więc wirus rozprzestrzenia się po wszystkich krajach. W momencie kiedy był bezobjawowy i Chiny nie przyznały się do jego istnienia, ludzie normalnie się przemieszczali, dlatego teraz jest praktycznie wszędzie. Już ponad 150 krajów zanotowało zakażenia.

– Pandemia… Czym ona jest?
– To epidemia o szczególnych rozmiarach, która swoim zasięgiem obejmuje duży obszar. O pandemii mówimy, kiedy wirus dociera do wszystkich kontynentów. COVID-19 jest wszędzie, może poza Arktyką. Rozwojowi pandemii sprzyjają przede wszystkim niska śmiertelność zakażonych osób. Gdyby umierały od razu, wirus by się tak nie rozprzestrzeniał. Druga kwestia, to wysoka zaraźliwość, czyli tzw. współczynnik R₀, który mówi o tym, ile osób zostanie zarażonych podczas danej epidemii. Jeśli R jest poniżej 1, na każde nowe zachorowanie będzie mniej niż jeden nowy przypadek, w związku z tym infekcja wygasi się sama z siebie. Jeśli R jest bliskie 1, na każdy nowy przypadek odnotujemy jeden nowy. Mamy wtedy do czynienia z przedłużonym okresem epidemicznym, ale bez znacznego wzrostu zachorowań. Natomiast jeśli R jest wyższe niż 1, na każdy przypadek przypadnie więcej niż jedna nowa infekcja. Szacunki dla koronowirusa SARS- CoV-2 mówią o R₀ na poziomie 2-4. Na każde zachorowanie przypada 2-4 nowych pacjentów. Należy jeszcze podkreślić długi okres zaraźliwości, podczas gdy przebieg choroby jest długo bezobjawowy. U ponad 80 proc. osób infekcja jest skąpoobjawowa lub bezobjawowa, co  sprzyja rozprzestrzenianiu się  wirusa. To nas gubi. Poza tym wirus jest „nowy’’ i nie był do tej pory obserwowany w populacji ludzi. Nikt z nas nie miał z nim do czynienia. Nie mamy więc żadnej odporności.

– W mediach pojawia się wiele teorii spiskowych, m.in taka, że wirus wcale nie pochodzi od nietoperza, ale, że to broń biologiczna. Naukowcy są w stanie to ocenić?
– Czytałem taki komentarz, że jesteśmy zaawansowaną cywilizacją, która planowała kolonizować inne planety, ale zaorała ją zupa z nietoperza. To nie jest prawda. Nie  wiem, czy na tym etapie można zająć oficjalne stanowisko. Kiedy obserwuje się przebieg pandemii, nie jest on spójny z przebiegiem choroby odzwierzęcej. Tyle można powiedzieć w tym momencie. Niektórzy epidemiolodzy, np. z Australii idą o krok dalej i mówią, że zupełnie nie pasuje do modelu jaki prezentował SARS albo MERS, czyli jego „poprzednicy“. To też są koronawirusy, natomiast one były samoograniczające się. Nie rozprzestrzeniały się tak i nie przeskoczyły linii kontynentów w takim stopniu. Osoby, które zajmują się zaawansowaną wirusologią oraz sekwencją genetyczną tego wirusa są w stanie powiedzieć, czy wszystkie elementy jego genomu są spójne z rodziną Coronaviridae, czy może występują elementy charakterystyczne dla innych wirusów.

– Od 1 września 2019 r. do 7 marca 2020 r. odnotowano ponad 3 mln zachorowań lub podejrzeń zachorowań na grypę. Tylko w lutym 2020 r. zarejestrowano ponad 800 tys. takich przypadków. W przypadku koronowirusa liczby są znacznie mniejsze. Czy grypa nie jest groźniejsza?
– Nie. Jakimś cudem znowu znaleźliśmy się w rzeczywistości z lat 20. XX w., kiedy mieliśmy do czynienia z największą epidemią grypy, czyli hiszpanką. Według różnych szacunków zmarło wtedy – od 25, przez 50, nawet do 100 mln ludzi. To była największa pandemia w dziejach ludzkości, od czasów dżumy w XIV w. Od czasów hiszpanki nie doświadczyliśmy czegoś takiego. Raptem 100 lat później to się powtarza. Co łączy grypę z COVID-19? Strach, który generuje oraz to, że to też choroba wirusowa. Na tym podobieństwa się kończą. Grypa wykazuje trend sezonowy. W przypadku koronawirusa nie jesteśmy tego pewni, gdyż jakikolwiek wpływ temperatury na rozsiew wirusa jest pod dużym znakiem zapytania. Pandemia COVID-19 obejmuje zasięgiem cały glob, a zróżnicowanie temperatur jest ogromne. Skoro występuje i w Afryce, i w Australii, i w środku Europy, czyli krajach w szczycie lata oraz wiosennych, wcale nie można być pewnym, że temperatura będzie czynnikiem ograniczającym. Poza tym grypa ma niższą śmiertelność. Według danych WHO  wskaźnik śmiertelności z powodu COVID-19 wynosi 3,7 proc., w przypadku grypy sezonowej – mniej niż 1 proc.

– Z drugiej strony mówi się też, że tak naprawdę nie wiadomo, ile osób faktycznie zachorowało. Należy więc panikować?
– Jeśli chodzi o grypę, mamy dane, że w zależności od grupy wiekowej jest różnie, ale wskaźnik śmiertelności nigdy nie osiągnął 1 proc. W przypadku koronawirusa zależy, gdzie spojrzymy. Włochy mają ok. 7 proc., Niemcy – mniej. My pewnie kształtowalibyśmy się w okolicy 2 proc., ale śmiertelność liczymy na podstawie danych o osobach, które zmarły, a były chore. Mamy ogromną liczbę niedoszacowanych przypadków bezobjawowych. Należy bardzo ostrożnie podchodzić do współczynników śmiertelności, bo tak naprawdę nie wiemy, ile osób jest chorych. Jeśli WHO oszacowała śmiertelność na poziomie 3,4-3,7 proc. ta liczba może się zmienić. Może się wydawać mała, natomiast trzeba pamiętać, że to tylko procent. Ważne, jaka kryje się za nim liczba. Jeśli mamy np. 20 tys. przypadków  zachorowań i śmiertelność 1 proc. nie ma tragedii, ale jeśli policzmy 1 proc. od 200 tys. zachorowań, to zanotujemy 2000 zgonów, nie możemy zatem powiedzieć, że 8 tys. zgonów w skali świata to mało, mimo niskiego odsetka śmiertelności w COVID-19. 

– Żeby było bardziej optymistycznie, kilka dni temu cieszyliśmy się pierwszymi ozdrowieńcami.
– Absolutnie nie wolno mówić o tym, że w Polsce ktoś wyzdrowiał, minister zdrowia prof. Łukasz Szumowski już to wyjaśniał, że miano na myśli jedynie ustąpienie objawów. Z analiz i retrospektywnego badania kohortowego, których opracowanie opublikowano na łamach „The Lancet“ (naukowe czasopismo medyczne wyd. w Wielkiej Brytanii), wynika, że osoby z potwierdzoną infekcją emitowały wirusa najdłużej przez 37 dni. Nie można więc mówić o żadnych ramach czasowych. Wcale nie jest powiedziane, że te osoby są bezpieczne epidemiologiczne. To jest magia tego wirusa.

– To znaczy, że mogą znowu zachorować czy wcale nie wyzdrowiały?
– To dobre pytanie i odpowiedź nie będzie w tym momencie wiążąca. Mamy dane z Chin, że osoby, które raz zachorowały, potem wróciły. Określano to jako nową infekcja, ale równie dobrze to może być logiczny ciąg tej samej choroby, która nie była wyleczona. Nie jesteśmy w stanie powiedzieć, czy wirus eliminuje się w całości, czy będzie ulegał reaktywacji. W tym momencie mówienie, że możemy kolejny raz zachorować wydaje się logiczne. Koronawirusy są z nami od lat. To wirusy przeziębienia wysiewanego sezonowo. Chorujemy na nie częściej niż raz w życiu i nie zostawiają po sobie odporności. Czy COVID-19 będzie zachowywał się tak samo? Wydaje się, że tak.

– Co naukowcy wiedzą o powikłaniach?
– Są doniesienia, że po infekcji płuca wracają do normy, ale częściowo. Widać przebycie COVID-19. Co do powikłań długofalowych, za mało go znamy, żeby to ocenić. Natomiast przypadki bezobjawowe, skoro nie wykazują objawów, nie powinny pozostawić po sobie echa, z wyjątkiem czasowego obniżenia odporności.

– Przebieg choroby u dzieci jest łagodny albo choroba w ogóle ich nie dotyka. Skąd ten fenomen?
–  Nie wiemy, dlaczego dzieci chorują łagodnie albo nie mają objawów, natomiast są dobrym nosicielem choroby. U dzieci nosicielstwo trwa dłużej niż u dorosłych. Dzieci mogą mieć inną pulę receptorów dla wirusa. Wirus wnika do komórki gospodarza przez receptory ACE2 i być może dzieci wykazują mniejszą dojrzałość receptora, stąd siła wiązania wirusa będzie słabsza.

– Wiele osób zastanawia się, dlaczego unikać skupisk ludzi, jeżeli większość z nas i tak prędzej czy później będzie mieć styczność z wirusem. Po co spowalniać epidemię?
– Nie oszukujmy się, że jesteśmy w stanie to zahamować. Przypadków zachorowań będzie przybywać. To co teraz robimy, to tzw. spłaszczenie krzywej, czyli rozłożenie zachorowań „na raty”. Chodzi o to, aby nie było wysiewu na raz u tysięcy osób, bo szpitale nie będą w stanie wszystkich przyjąć. Mamy ograniczenia kadrowe i finansowe nie tylko w Polsce ale i na  świecie ograniczoną liczbę lekarzy, pielęgniarek, masek, testów i miejsc w szpitalach. Wirus jest bardzo zakaźny, więc próbujemy ograniczyć jego transmisję. Będą nowe przypadki, natomiast staramy się, by ta liczba została ograniczona i rozciągnięta w czasie. Szacunki epidemiologiczne mówią, że przechoruje 60-70 proc. populacji. Byle nie wszyscy na raz. Zakaz gromadzeń, ograniczenie transportu, zamknięcie galerii, szkół, czy granic ma w tym pomóc. W Polsce nie może się powtórzyć tzw. scenariusz włoski, gdzie nie będzie gdzie  hospitalizować pacjentów. Włosi nie radzą dają sobie rady z tak dużą liczbą chorych. My też sobie nie poradzimy.

– Wszyscy zadają sobie pytanie, dlaczego tam choruje i umiera tylu ludzi.
– Na nich wszyscy się uczyli, więc tam była opóźniona reakcja. Mocno zbagatelizowano zagrożenie, nie wstrzymano imprez masowych, wszystkie lokale i instytucje pozostały otwarte. Włoska mentalność jest taka, że oni muszą wyjść na miasto. Ponadto jest to starsza nacja, która podróżuje o wiele częściej niż Polacy, więc dużo łatwiej było „ściągnąć“ do nich wirusa.

– Z drugiej strony mamy Wielką Brytanię. Kiedy rządy innych krajów starają się jak najbardziej ograniczyć rozprzestrzenianie się koronawirusa, tam walka ma polegać na wytworzeniu tzw. odporności zbiorowej i zarażeniu nawet 80 proc. Brytyjczyków.
– Chodzi odporność populacyjną. Na tej zasadzie działają szczepionki. Szczepienie daje nam ochronę przed infekcją i ta nie może przenosić się od osoby do osoby, bo odbija się jak od ściany. Ludzie, którzy nie byli szczepieni długo są chronieni, bo my udzielamy im naszej odporności zbiorowej. Brytyjczycy ryzykują. Już zanotowali dużo zgonów. Wygląda to tak, jakby poddali się bez walki. Czy to poświęcenie, na które są gotowi? Nie wiem.

– U nas za moment zapanuje wielki kryzys. Brytyjczycy chyba przekalkulowali, że może i pół miliona obywateli umrze, ale jeśli nie zamkną wszystkiego, nadal będą mieli silną gospodarkę.
– Pytanie, czy są na to gotowi i czy obywatele wiedzą, kto podjął za nich taką decyzję. Model brytyjski bardzo nas interesuje, ale nie wiem, czy należy go rekomendować. W chwili obecnej mają ponad 2 tys. zakażeń, z czego 71 osób zmarło. Tak jak tłumaczyłem na początku,  każda z tych 2 tys. osób zarazi od 2 do 4 kolejnych. Łatwo policzyć liczbę zgonów, jeśli współczynnik śmiertelności wyniesie 3,7 proc. Epidemiolodzy nie biorą pod uwagę ekonomii, ale długofalowo trzeba będzie pomyśleć o tym, że gospodarka ucierpi. Czy dla dobra państwa jesteśmy w stanie poświęcać ludzkie życie? To nie jest pytanie, na które chciałbym odpowiadać. Niech każdy sam się zastanowi. Trudno przewidzieć, co zapewni przetrwanie kraju, a o to walczymy: czy to, że będziemy dalej żyć, czy to, że uratujemy gospodarkę.

– Tak czy inaczej rządzący oberwą.
– W tym momencie nie można mówić o podziałach politycznych. To nie jest wina żadnego ugrupowania. Koronawirus nie jest partyjny. Pojawił się i sieje spustoszenie. Jedyne czego teraz potrzebujemy, to rozsądnego przywództwa, niepopełniania błędów i przeksięgowania środków na walkę z wirusem.

– Czy Minister Zdrowia prof. Łukasz Szumowski jest dobrym przywódcą w tej walce?
– Minister Zdrowia Pan Prof. Łukasz Szumowski robi co może środkami, które ma i podejmuje niezbędne i obciążone bardzo dużą odpowiedzialnością decyzje. Sytuacja jest trudna i wymagane są od nas wszystkich dalsze konsekwentne działania.

– Ta o zamknięciu wszystkiego łącznie z granicami była dobra?
– Tak. To był opóźniony ruch, ale musiał nastąpić, żeby spłaszczyć krzywą i rozłożyć zachorowania na raty. Ma być zamknięte wszystko-baseny, kina, restauracje, teatry, sklepy wielkopowierzchniowe. Jedyne, czego potrzebujemy do życia, to woda i jedzenie. Tego nie może zabraknąć. Wszystkie inne rzeczy są luksusem, który nie jest nam potrzebny.

– Usłyszałam od kogoś, że przecież i tak umierają głównie starsze schorowane osoby, które pewnie i tak zmarłyby niebawem…
– A jak to będzie ktoś z jego rodziców i dziadków? Poza tym nie jest pewne, że umrą tylko starsi. Nie wiemy, czy ten wirus wykazuje tendencję do mutacji. Co jeśli spodoba mu się młodsza populacja? Pamiętajmy o wielkich epidemiach świata. Europa podnosiła się po tym cały wiek. Ruchy ekonomiczno-polityczne oraz to, czego nauczy nas ten wirus są teraz nie do przewidzenia. Nie wolno mówić takich rzeczy. To są haniebne wypowiedzi! Każdy z nas ma kogoś starszego, na kim mu zależy i nie możemy się godzić na takie straty. Nie po to walczyliśmy o wydłużanie życia, żeby teraz spisać te osoby na straty. 

– Czy polski rząd i służba zdrowia dobrze wykorzystały czas od momentu informacji o pierwszym zakażeniu?
– Robiliśmy, co mogliśmy. Na stan ograniczonej wiedzy o koronawirusie, jaką mieliśmy, podjęto pewne kroki, które być może doprowadzą do tego, że unikniemy scenariusza włoskiego. Ruchy były zdecydowane i konieczne. Na początku spotkaliśmy się z brakiem zrozumienia społeczeństwa, natomiast wydaje się, że dziś wszyscy wiedzą, o co walczymy. Unikanie skupisk ludzi, zachowanie odpowiedniej odległości np. w kolejkach (sugeruje się >2 metrów odległości od kolejnej osoby), mycie rąk, dezynfekcja płynami na bazie alkoholu, higiena kaszlu i kichania- to wszystko ma sens. Za to maseczka chirurgiczna w żaden sposób nikogo nie chroni. Nasz oddech się na niej osadza. Ona wilgotnieje, a wilgotność jest dobrą pożywką dla wirusa. Nosząc ją, szkodzimy sobie bardziej niż kiedy tego nie robimy. Maseczka jest dla chorych i osób z bezpośredniego kontaktu. Jeśli my chcemy się zabezpieczyć, wybieramy takie z określonymi filtrami. Wiele osób nie wie podstawowych rzeczy.

– Inne przykłady?
– Sam spotykam się na co dzień z błędami w sposobach badania. To mają być wymazy z nosogardła, nie gardła, bo wtedy materiał RNA jest mniej stabilny i badanie może dać wynik fałszywie ujemny. Dopuszczalne jest jednakże pobranie dwóch próbek: zarówno z nosa, jak i gardła.  Sam spotkałem się z tym w terenie. Kolejna rzecz, w tym momencie wirus jest w populacji, więc pytania, czy miało się kontakt z kimś z zagranicy lub podróżowało to już nieaktualne. No i te mityczne 14 dni, które wszędzie się pojawiają. Tak jak mówiłem, rekord który padł to 37 dni emisji wirusa od osoby, która wyzdrowiała, a osoby, które umierały nigdy nie przestawały wydalać go z siebie. Chcę też podkreślić, że okres inkubacji choroby trwa ok. 5 dni, ale to wcale nie znaczy, że pacjent jest zakaźny dopiero po kilkudziesięciu godzinach. Zakaźnym jest się od razu – od momentu podania ręki chorej osobie czy innej formy bezpośredniego kontaktu.

– Mimo wszystko w porównaniu z innymi krajami w Polsce chorych jest o wiele mniej.
– Notujemy mało zachorowań, bo robimy mało testów. Wydaje się, że chorych jest cały rząd wielkości więcej. Jeśli mówimy o 200, to mamy 2000. Przestańmy się oszukiwać. Wykonujemy testy u osób podejrzanych, które są z kontaktu i mają objawy. Osób bezobjawowych przesiewowo nie badamy. Nasze wysiłki polegają teraz na tym, żeby zautomatyzować testy, redukując czas konieczny do ich przeprowadzenia.  Jest też relatywnie drogie, a do tego brakuje też diagnostów laboratoryjnych.

– Słyszałam, że ci, którzy już zachorowali w sumie mają szczęście, bo mogą jeszcze liczyć na łóżko, respirator i leki. Co nas czeka jeśli chorych będą tysiące?
– Trzeba podkreślić, że ok. 80 proc. pacjentów może być leczone w domu. Łagodny przebieg absolutnie nie wymaga hospitalizacji. Problem zaczyna się z osobami z niewydolnością oddechową, dusznością, wysoką gorączką. Wtedy muszą trafić do szpitala. Obecnie w Polsce przygotowano 19 szpitali do tego, żeby stały się w całości zakaźnymi na okoliczność pandemii COVID-19. Na razie te miejsca mamy i czekamy. Z kolei inne szpitale są w gotowości, żeby przyjmować pozostałych chorych, bo oczywiście ludzie będą dalej chorować na inne jednostki chorobowe. Sytuacja jest bardzo trudna, bo brakuje adekwatnych środków ochrony. Rękawiczki jeszcze mamy, ale z tym, co naprawdę nas chroni (kombinezony, maski z filtrem), już duży kłopot. Zapotrzebowanie jest ogromne. Pamiętajmy, że kraje Europy Zachodniej wyprzedzają nas doświadczeniami. Kiedy my robiliśmy memy z koronawirusem, Włosi próbowali zamówić 20 tys. respiratorów, których nikt nie zdąży wyprodukować. Chińczycy przyjechali niedawno ze wsparciem, ale nie święciłbym triumfu zbyt wcześnie.

– Prof. Marcin Drąg z Politechniki Wrocławskiej z zespołem rozpracował enzym, którego działanie może być kluczowe dla walki z koronawirusem SARS-CoV-2. Wszyscy się cieszą, ale co to właściwie oznacza?
– To może pomóc przy opracowaniu leku. Enzym, o którym mowa – proteaza – umożliwia reprodukcję wirusa, więc jeśli mamy enzym kluczowy, projektujemy lek, który go zahamuje. Tak to działa z inhibitorami HIV, mało tego zaczęto używać leków na HIV w przypadku koronawirusa, więc gdybyśmy mieli inhibitor właściwy dla tego wirusa, byłoby tylko lepiej, bo byłaby to terapia celowana.

– Czyli leki na malarię i HIV mogą pomóc wszystkim?
– Prof. Krzysztof Simon z Wrocławia ogłosił, że testują takie schematy lecznicze i to prawda. Lek na malarię, czyli chlorochina jest lekiem zarejestrowanym. Dopisano nowe wskazanie, czyli leczenie wspomagające zapalenia w płuc w przypadku COVID-19. Kiedy Chińczycy nie mieli już nic do zastosowania, zaczęli stosować któryś z tych leków i zaobserwowali poprawę. To jednak tylko badania obserwacyjne, gdzie nie było randomizacji ani kontroli placebo, więc siła dowodów naukowych z nich płynąca będzie mniejsza.  Podstawy  naukowe dla chlorochiny są mocne. Lek powinien hamować wnikanie wirusa do komórki oraz zaburzać jego replikację.

– Naukowcy nadal walczą z ogromną liczbą niewiadomych.
– Tak naprawdę pytania rodzą się codziennie. Kolejny problem jest taki, że dostępna wiedza potrafi się dezaktualizować w relatywnie krótkich interwałach czasowych. Ciągle się uczymy. 

– Wymieniają się informacjami o koronawirusie?
– Bez przerwy. Powstaje mnóstwo publikacji, głównie w języku angielskim, więc mamy do tego dostęp. W tym momencie w bazie publikacji medycznych PubMed COVID-19 ma 1087 artykułów dostępnych dla społeczności naukowej świata.

– Kiedy możemy się spodziewać szczepionki?
– Racjonalny termin to lato 2021r. Potrzebujemy jej, ale na jakiekolwiek spekulacje na temat jej skuteczności jeszcze za wcześnie.

– Szczyt zachorowań dopiero przed nami, ale wszyscy już się zastanawiają, co będzie dalej.
– Nie wiemy. Czy przybierze trend sezonowy. Czy będzie ciągłość zachorowania w populacji, a może wykształcimy odporność. W tym momencie nie jesteśmy w stanie tego powiedzieć.

– Czego nie mówią nam naukowcy?
– Tego, jak bardzo się boimy i rzeczywistego wymiaru tej pandemii, jeśli przyrost się utrzyma. Nie jesteśmy też w stanie przewidzieć trendów czasowych. Ludzie pytają, czy za 2 tygodnie będzie spokój. Nie wiem. Chiny walczyły z COVID-19, licząc uczciwie, od 31 grudnia do połowy marca. Tam sytuacja wydaje się opanowana. Czy nie będzie kolejnej fali zachorowań dorzutu ? Trudno powiedzieć. Natomiast zdajemy sobie sprawę z tego, że władze chińskie poinformowały o epidemii, kiedy już dopadł ich strach. O ile wcześniej notowali zachorowania, nie wiemy. Myślę, że bezpiecznie można przyjąć pół roku. My jesteśmy dopiero na początku drogi. Trzeba to jasno  powiedzieć, że my walkę z koronawirusem mamy jeszcze przed sobą.

– COVID-19 zostanie z nami na dłużej?
– Tak. Będzie to kolejny wirus, który jest obecny w populacji. Dołączy do chorób wirusowych, takich jak np. grypa, odra, świnka, czy różyczka.

– Mówi Pan o wielu rzeczach bardzo otwarcie.
– A nie trzeba tak mówić? Ludzie muszą wiedzieć, jak jest.

– Lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni – cały personel medyczny to tylko ludzie. Boicie się zarażenia?
– Wybraliśmy taki a nie inny zawód, więc będziemy nieść pomoc. W tym momencie nie myślimy o sobie.

Rozmawiała Wioletta Kruk

***
Treść wywiadu została zweryfikowana oraz zautoryzowana również przez panią prof. dr hab. n. med. Agata Smoleń, specjalistę epidemiologii, Kierownika Katedry i Zakładu Epidemiologii i Metodologii Badań Klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

• Publicystyka